ORDER

会員様専用ご注文フォーム

​こちらの注文フォームは、お得意様(クリニック様)専用のご注文フォームとなります。
​ご新規の取扱いご希望のお客様は、CONTACT(お問合せ)フォームより登録のご連絡をお願いいたします。こちらから追ってご連絡させていただきます。
​一般のお客様はFIDELIOショップよりご注文をお願いいたします。

​【ご登録情報】

​★の項目は必須となります。

※ご不明な場合は未記入も可

※納品書・請求書に記載しているAから始まる5桁のコードになります。

ご注文の商品にチェックしてください

※ご希望の納品日に沿えない場合がございますので、予めご了承くださいませ。
​指定がない場合は、最短出荷となります。

​【お届け先情報】

※ご登録情報とお届け先が異なる場合は、下記にお届け先情報をご記入ください。

ご注文ありがとうございました

只今、大変ご好評をいただいており商品のお届けまでに1週間程いただく場合がございます。
​予めご了承くださいませ。

※土曜・日曜・祝日はお休みをいただいておりますので、ご返信にお時間をいただく場合がございます。

​こちらのPDFご注文フォーマットからもダウンロードしてご使用いただけます。
FAXまたは、メール添付にてご注文お待ちしております。

※お使いのPC環境によっては、ダウンロードできない可能性がございます。
その場合、お問合せいただきますとご注文用紙をFAXさせていただきます。